CHÓNG MẶT (Vertigo)

GIỚI THIỆU

“Chóng mặt” danh từ Quốc tế “Vertigo” thường được dùng nhất để chỉ một tình trạng người bệnh mất thăng bằng, dấu hiệu rõ nhất là chóng mặt. Đối với Bác sĩ đa khoa, chóng mặt và choáng váng là những lĩnh vực khó, với nhiều trở ngại và khó phân biệt các dạng lâm sàng. Để có chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp, đầu tiên, thầy thuốc nên cố gắng phân biệt “choáng váng” và “chóng mặt thật sự”.

Chóng mặt thật sự: Với một cảm giác chuyển động của người hoặc vật quay quanh người.

Choáng váng (lảo đảo): Với cảm giác yếu, nhẹ đầu và không vững trên đôi chân – nhưng không có bất kỳ cảm giác di chuyển.

Một điều hiển nhiên là cả 2 triệu chứng chóng mặt và choáng váng luôn luôn là triệu chứng, chẳng bao giờ là bệnh cả. Nguyên nhân chính xác thường không được khám phá và trong khoảng nửa trường hợp không thể xác định nguyên nhân là gì?

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Vai trò cân bằng của tiền đình

Tai trong không những chỉ chịu trách nhiệm về cơ chế nghe mà còn duy trì sự cân bằng và vị trí. Tại các ống bán khuyên, chuyển động quay tròn có thể được phát hiện. Tại tiền đình, chuyển động theo hướng thẳng và vị trí có thể được nhận biết.

Vị trí của đầu thay đổi, thì hướng của lực kéo trọng lực trên sỏi tai thay đổi. Các tế bào lông chứa sỏi tai bị biến dạng và mức độ phát xung thần kinh cũng thay đổi.

Nhân tiền đình – phân tích vị trí và chuyển động quay

Xung động thần kinh từ các bộ phận tiền đình được truyền dọc theo nhánh tiền đình của dây thần kinh sọ VIII đến nhân tiền đình tại tủy – não.

Nguồn gốc của các triệu chứng chóng mặt

Nếu các ống bán khuyên ở một phía của đầu không thực hiện chức năng bình thường, chúng sẽ không phóng thích xung động thần kinh ở mức độ thích hợp. Hậu quả là mức độ phóng thích xung động thần kinh từ phía đối diện của đầu sẽ không bằng, ngay cả khi đầu thẳng và bất động. Não sẽ diễn giải sự không cân bằng này là do quay tròn và đối tượng sẽ có cảm giác quay tròn khi mà thực sự không có chuyển động nào cả. Theo cách tương tự, một cảm giác chuyển động theo đường thẳng có thể xảy ra ở một người có tế bào lông ở soan nang và cầu nang không thực hiện đúng chức năng. Chóng mặt luôn luôn là một rối loạn cân bằng, bởi vì thông tin nhận được từ các giác quan không hằng định và làm cho bệnh nhân không thể định hướng chính mình trong môi trường. Bệnh nhân thường tìm kiếm sự hỗ trợ y tế để đứng vững và nếu không thành công bệnh nhân sẽ ngã xuống sàn.

Chóng mặt thường gây nên phản xạ của hệ thần kinh tự động dẫn đến ra mồ hôi, da tái xanh, buồn nôn, nôn và thỉnh thoảng ngất. Một cơn chóng mặt thỉnh thoảng có thể là một báo động. Thật sự trong cơn đầu tiên, nhiều bệnh nhân có cảm giác hốt hoảng, sợ rằng sắp chết. Do vậy, họ trở nên sợ hãi, lo lắng sẽ có những cơn trong tương lai.

CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM TRA

Chóng mặt thường là triệu chứng hiện diện quan trọng nhất của bệnh Ménière, cũng như là một rối loạn quan trọng cho riêng bản thân nó. Bệnh nhân có trải qua cảm giác chuyển động trong cơn không? Đại khái như là “Ngôi nhà tôi dường như đang chạy đi hoặc cảm giác bắt gặp tất cả vật quay tròn quanh đầu tôi, cây, cỏ, ngả nghiêng,…”

Một bệnh sử kỹ lưỡng:

Bệnh nhân có bị tổn thương đầu gần đây không? Chấn thương đầu gây chóng mặt tư thế, nhưng các rối loạn nghiêm trọng hơn cũng có thể xảy ra. Một bệnh nhân bị chóng mặt sau khi chấn thương đầu nên được bác sĩ chuyên khoa thần kinh kiểm tra.

Bệnh nhân có đang dùng thuốc gì không? Thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc chống động kinh và thuốc thấp khớp có thể gây chóng mặt với tư cách là tác dụng phụ.

Thăm khám thực thể:

Tai nên được thăm khám kỹ trong tất cả nguyên nhân chóng mặt. Một biểu hiện của bệnh tai giữa có thể dẫn tới chóng mặt nên được tìm kiếm và sự hiện diện của bất kỳ dịch tiết tai nên được ghi nhận.

Test kiểm tra điếc

Chức năng nghe có thể được kiểm tra hoàn toàn đơn giản bằng cách đo khoảng cách mà bệnh nhân có thể nghe giọng nói thầm, tiếng đồng hồ tít tắc hoặc tiếng ngón tay búng vào nhau. Điều quan trọng là phân biệt giữa điếc tiếp nhận và điếc dẫn truyền. Hai test thông thường được sử dụng để làm điều này là Rinne’s test và Weber’s test.

Rinne’s test

Trong test này, âm thoa được làm rung và giữ dọc theo ống tai ngoài. Sau đó nó được đưa vào sao cho đáy của nó được ấn chặt ở lồi chẩm (chỗ lồi của phần chẩm của xương thái dương, chỉ ngay sau tai). Nếu bệnh nhân bị điếc dẫn truyền thì anh ta nghe âm thoa tốt hơn khi nó đặt vào lồi chẩm và tiếng rung của nó được dẫn truyền qua xương.

Nếu bệnh nhân bị điếc tai tiếp nhận thì anh ta nghe tốt hơn khi âm thoa được giữ thẳng với ống tai ngoài và độ rung của nó được dẫn truyền qua không khí.

Weber’s test

Trong test này, một âm thoa được đặt ở giữa trán và bệnh nhân được đề nghị trả lời phần tai nào thì âm nghe lớn hơn. Nếu có rối loạn dẫn truyền, thì bệnh nhân nghe tốt hơn ở bên phía tai “hư“. Bởi vì âm được truyền qua xương sọ đến tai trong, và vì thế bỏ qua những trục trặc của tai ngoài và tai giữa ở bên “hư“. Nếu có rối loạn tiếp nhận, bệnh nhân nghe tốt hơn ở phía tai “tốt“ hoặc bằng nhau ở cả 2 tai. Bởi vì chẳng có trục trặc gì với tai ngoài và tai giữa, vì thế dẫn truyền xương vẫn bình thường.

Máy đo sức nghe là kỹ thuật được sử dụng ở các phòng khám chuyên khoa cho thấy đây là một phương pháp tinh tế hơn nhiều, ngoài việc kiểm tra thính lực. Các âm thanh có âm độ được chọn lọc ra và ngưỡng nghe cho mỗi âm thanh đó được đo bằng cách điều chỉnh cường độ của nó cho đến khi bệnh nhân có thể nghe được.

Trắc nghiệm chóng mặt

Huyết áp bệnh nhân nên được đo ở cả hai tư thế đứng và nằm. Sự khác biệt giữa hai tư thế có thể chỉ ra rằng “choáng váng” của bệnh nhân không phải là chóng mặt mà là cảm giác mệt mỏi khi bệnh nhân đứng lên đột ngột. Lượng máu lớn ở chân và sự cung ứng máu không đầy đủ cho não gây ngất (hạ huyết áp tư thế).

Bệnh nhân nên được theo dõi để xem có dấu hiệu nào của rung giật nhãn cầu tự phát không – một dấu hiệu sinh lý quan trọng của chóng mặt.

Có nhiều test đơn giản có thể được sử dụng để kiểm tra tính hiệu quả của cơ chế cân bằng.

Test Romberg

Ở test này bệnh nhân đứng hai chân xếp lại và nhắm mắt. Người bình thường thì hoàn toàn vững, nhưng với bệnh nhân chóng mặt thì có thể bị nghiêng một bên hoặc ngã bởi vì anh ta không vững khi nhắm mắt. Bệnh nhân chóng mặt có khuynh hướng nghiêng khỏi mặt phẳng thẳng đứng với nỗ lực đền bù cho cảm giác chuyển động. Anh ta nghiêng về phía mà mê đạo bị tổn thương.

Test chỉ trỏ (Test chỉ trỏ Bárány)

Ở đây bệnh nhân ngồi trên một cái ghế đẩu (hoặc bất kỳ vật chống nào mà không có tay cầm hoặc lưng để giúp anh ta định hướng chính mình). Bác sĩ đưa một vật ở phía trước bệnh nhân và sau đó đề nghị anh ta nhắm mắt lại và chỉ lập lại vị trí vật đó. Giả sử, nếu bệnh nhân có mê đạo phải không thực hiện đúng chức năng, thì anh ta sẽ cảm thấy có chuyển động qua hướng bên trái. Vật trong tay của bác sĩ vì thế sẽ nằm gần phía tay phải hơn là nó thực sự nằm và bệnh nhân sẽ chỉ vượt qua nó bên phải.

Test đi bộ

Trong test này, bệnh nhân được đề nghị đi bộ theo một hướng được chỉ dẫn với mắt nhắm lại. Nếu một bên mê đạo không thực hiện đúng chức năng thì bệnh nhân có khuynh hướng lệch khỏi hướng được cho về phía mà mê đạo bị tổn thương.

Babinsky – Weil’s test

Ở đây, bệnh nhân nhắm mắt, phải lặp đi lặp lại nhiều lần bước 5 bước về trước và bước 5 bước ra sau trong thời gian ? phút. Khi có rối loạn tiền đình một bên, bệnh nhân chẳng bao lâu sẽ bước đi theo dạng hình sao.

Unterberger’s test

Trong test này, bệnh nhân nhắm mắt, duỗi cánh tay ngang trước ngực và sau đó đứng trên một điểm, nâng cao đầu gối càng cao càng tốt trong một phút. Khi có rối loạn tiền đình, thì bệnh nhân sẽ xoay quanh trục.

Trắc nghiệm rung giật nhãn cầu

Rung giật nhãn cầu là sự giao động không tự ý theo nhịp của mắt mà thường đi kèm với chóng mặt. Trắc nghiệm rung giật nhãn cầu là một dụng cụ chẩn đoán quan trọng ở những bệnh nhân có rối loạn cân bằng, bởi vì bệnh nhân không thể chi phối nó được hoặc đền bù cho nó được.

Chuyển động của mắt có thể:

Từ bên này sang bên kia (rung giật nhãn cầu theo chiều ngang)
Lên và xuống (rung giật nhãn cầu thẳng đứng)
Quay tròn (rung giật nhãn cầu quay tròn)

Rung giật nhãn cầu tự phát

Rung giật nhãn cầu khi đầu ở vị trí thẳng bình thường và giữ nghiêng.

Rung giật nhãn cầu thay đổi vị trí (= rung giật nhãn cầu kích thích)

Đây là loại rung giật nhãn cầu mà được kích thích bằng cách thay đổi vị trí của đầu thẳng đứng và nghiêng. Ví dụ trong trắc nghiệm Dix – Hallpike, bệnh nhân quay đầu sang một bên và sau đó di chuyển ra sau nhanh, từ tư thế ngồi sang tư thế nằm ngửa.

Rung giật nhãn cầu tư thế

Rung giật nhãn cầu ở tư thế tĩnh của đầu chứ không phải thẳng đứng.

Trắc nghiệm nhiệt

Trắc nghiệm nhiệt thường có ích trong kiểm tra chóng mặt, bởi vì nó kích thích cảm giác chuyển động quay tròn và/hoặc rung giật nhãn cầu.

Trong trắc nghiệm nhiệt, ống tai ngoài bị kích thích bằng nước ở nhiệt độ lớn hơn hay thấp hơn 7°C so với nhiệt độ cơ thể. Sự khác biệt nhiệt độ giữa ống tai ngoài và tai trong sẽ tạo ra dòng đối lưu trong dịch tai trong. Khi dòng đối lưu này chuyển động trong vành bán khuyên, thì bệnh nhân có cảm giác quay tròn. Và rung giật nhãn cầu đi kèm với chóng mặt. Khi tai trái bị kích thích bởi nước ấm, thì một cảm giác quay vòng sang bên trái được tạo ra. Vì thế, rung giật nhãn cầu với chuyển động nhanh của mắt sang bên trái xảy ra. Nước lạnh tạo ra tác dụng ngược lại.

Trắc nghiệm quay tròn

Trong kỹ thuật này, bệnh nhân được cho ngồi trên ghế và cho quay theo trục thẳng. Chuyển động của mắt bệnh nhân được quan sát trong và sau khi quay vòng ở hướng đối diện.

Đo rung giật nhãn cầu bằng điện tử

Khoảng thời gian rung giật nhãn cầu được gây ra bởi trắc nghiệm nhiệt hoặc trắc nghiệm quay tròn có thể được ghi nhận lại một cách chính xác bằng ghi đồ thị rung giật nhãn cầu điện tử.

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

Tiền đình trung ương (thân não hay tiểu não, võ não)
Tiền đình ngoại biên (mê đạo hay thần kinh tiền đình)

CHÓNG MẶT VÀ TỔN THƯƠNG THẦN KINH (HỐ SAU - THÂN NÃO)

Góc cầu tiểu não là một tam giác vùng hố sau được bao bọc bởi tiểu não - cầu não bên và gờ xương đá:

Chóng mặt liên quan tổn thương thần kinh bao gồm:

U dây thần kinh VIII
U màng não
U sào bào hay (cholesteatoma)

Đặc điểm lâm sàng

Khởi phát từ từ: Đau đầu, chóng mặt, ù tai, cảm giác đầy tai.
Liệt TK VII, VIII (điếc).
Rối loạn tiền đình, rung giật nhãn cầu (nystagmus).
Rối loạn tiểu não cùng bên.
MRI cho chẩn đoán.
Điều trị chủ yếu là phẫu thuật.

U dây thần kinh VIII

BỆNH MẠCH MÁU NÃO (cerebrovascular disorders)

Tai trong nhận được nguồn máu cung cấp từ động mạch tai trong, một nhánh của tiểu não trước dưới, động mạch này xuất phát từ động mạch nền. Khi đi vào cơ quan thì động mạch tai trong hình thành ba nhánh - ốc tai, tiền đình và động mạch tiền đình ốc tai. Lần lượt các nhánh này sau đó phân nhánh hình thành mạng lưới dày đặc mao mạch, vi tuần hoàn tai trong.

Vì thế, không chỉ nội dịch liên tục suốt tai trong, mà nguồn cung cấp máu đến tất cả các vùng này cũng chung. Vì thế bất kỳ rối loạn nào, hoặc do cung cấp máu hoặc do nội dịch đều có khuynh hướng ảnh hưởng toàn bộ tai trong. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng, tắc nghẽn đột ngột động mạch ốc tai gây thoái biến của tế bào lông và làm phân hủy cơ quan corti. Màng mái bị tách rời ra và màng Reissner bị teo đi.

Cầu não, mà ở đó có phần tiền đình, dĩ nhiên cũng được cung cấp máu. Sự cung cấp máu ít nhiều xuất phát từ 2 động mạch đốt sống và các nhánh sau đó của chúng, nhiều nhánh của nó là động mạch tận. Vì thế nhân tiền đình (giống như phần còn lại của cuống não và tiểu não) bị ảnh hưởng không chỉ do rối loạn chung của tuần hoàn và mạch máu mà còn liên quan với hướng đi của động mạch đốt sống ở cột sống cổ. Các tác dụng của các bệnh lý dường như không quan trọng này thường rất nặng do không có tuần hoàn bù nên hiệu quả cho phần này từ não.

Chóng mặt do nguyên nhân mạch máu có khoảng 50% các cases thiếu máu động mạch cột sống thân nền:

Khi chóng mặt kèm các dấu hiệu thần kinh, tiền đình trung ương, hiếm gặp tiền đình ngoại biên.
Dấu hiệu thường gặp nhồi máu não; chóng mặt kèm nystagmus, bệnh lý mắt (liệt vận nhãn, mất thị lực hay thị trường một bên).
Hiếm gặp giản thính lực.
Điều trị như đột quỵ giai đoạn cấp.

Thiếu máu hoặc nhồi máu động mạch sống nền:

Thiếu máu thoáng qua hoặc đột quỵ hệ thống mạch máu sống nền thường phối hợp chóng mặt và thất điều.

Thiếu máu đồi thị (ĐM màng mạch sau):

Chóng mặt có thể đột ngột nhưng thường bệnh nhân không nhận rõ thời khoảng. Chóng mặt mức độ vừa (không có cơn): Loạng choạng, xay xẩm, bập bềnh, quên. Mất thị trường đối bên (kết hợp tác động mạch não sau) rối loạn phản xạ mắt – đầu (ocular tilt). Phản xạ mắt tiền đình bình thường (VOR).

Tắc động mạch tai trong (internal auditory artery):

Chóng mặt tiền đình trung ương do động mạch tai trong bắt nguồn từ ĐM thân nền hay ĐM tiểu não trước dưới.

Chóng mặt kèm:
Nystagmus (pha nhanh đi xa bên tổn thương)
Điếc một bên

Nhồi máu vùng bên hành não (lateral Medulary infarction):

Thường do nghẽn động mạch cột sống đoạn gần. Chóng mặt là do tổn thương nhân tiền đình và cuống tiểu não dưới. Biểu hiện lâm sàng, tùy thuộc khoảng rộng ổ nhồi máu. Bao gồm các triệu chứng: Chóng mặt, buồn nôn, nôn, khó nuốt, nói khàn, nystagmus, H/c Horner, thất điều chi, rối loạn cảm giác mặt.

Nhồi máu tiểu não:

Tiểu não được cung cấp máu từ 3 động mạch: tiểu não trên, tiểu não dưới trước, tiểu não dưới sau) lâm sàng bao gồm:

Chóng mặt
Thất điều tiểu não và giảm trương lực chi cùng bên
Triệu chứng khác: buồn nôn, đau đầu, liệt mắt, nói khó
Triệu chứng nặng: liệt một ½ người, rối loạn ý thức
CT và MRI là kỹ thuật chẩn đoán có giá trị

Xuất huyết tiểu não:

Phần lớn bệnh là do tăng huyết áp, tổn thương xuất huyết tiểu não do HA là thường nằm chất trắng sâu của tiểu não và thường lan vào não thất IV; Lâm sàng: đột ngột, chóng mặt, đau đầu kết hợp, hội chứng tiểu não, nystagmus, buồn nôn, rối loạn ý thức.

CHÓNG MẶT MIGRAINE

Chóng mặt Migraine là thuật ngữ dùng để mô tả chóng mặt cơn ở những bệnh nhân có tiền sử migraine hoặc có những biểu hiện khác của migraine. Sự kết hợp của chóng mặt cơn và migraine đã được mô tả từ 1873 nhưng những phân tích khoa học về mối liên hệ này chỉ bắt đầu từ hơn 20 năm gần đây. Một số báo cáo đã cho thấy mối liên hệ giữa rối loạn tiền đình và migraine nhưng thuật ngữ thì chưa thống nhất. Một số thuật ngữ khác cũng từng được sử dụng như chóng mặt kết hợp migraine, bệnh tiền đình liên quan migraine, migraine tiền đình, chóng mặt tái phát lành tính, chóng mặt trẻ em kịch phát lành tính.

Tiêu chuẩn đề xuất:

Các triệu chứng tiền đình từng cơn tái phát vừa hoặc nặng, và
Tiền sử migraine theo tiêu chuẩn của hiệp hội đau đầu quốc tế (International Headache Society - IHS), và
Một trong các triệu chứng migraine sau đây xảy ra trong ít nhất hai cơn chóng mặt:

Đau đầu migraine
Sợ ánh sáng (Photophobia)
Sợ âm thanh (Phonophobia)
Triệu chứng tiền triệu ánh sáng và các tiền triệu khác

Loại trừ các căn nguyên khác bằng cận lâm sàng.

Các triệu chứng tiền đình bao gồm chóng mặt quay cuồng, ảo giác vận động bản thân và môi trường. Các triệu chứng có thể tự phát, liên quan tư thế hoặc được khởi phát do xoay đầu. Hầu hết các bệnh nhân chóng mặt migraine có triệu chứng tiền đình mà không có triệu chứng thần kinh khác. Điều này giúp phân biệt chóng mặt migraine với các migraine thể thân nền.

Một số đặc điểm lâm sàng và dịch tễ được quan sát:

Thời gian của mỗi cơn chóng mặt migraine luôn chỉ vài giờ. Thời gian cơn dài hơn thời gian tiền triệu (thường kéo dài 10 – 60 phút). Tuy nhiên, một số cơn có thể kéo dài vài ngày (25%) và một số bệnh nhân (15%) có cơn rất ngắn, chỉ vài giây hoặc vài phút.
Sự kết hợp đau đầu với chóng mặt thì đa dạng, thậm chí là khác nhau trên một bệnh nhân. Một nghiên cứu ghi nhận chóng mặt có thể kèm đau đầu hoặc không. Một số nghiên cứu khác cho rằng đau đầu có chóng mặt thì ít trầm trọng hơn đau đầu migraine thông thường.
Tần suất tái phát cũng không đều, bệnh nhân có thể có nhiều cơn nặng trong một ngày hoặc vài cơn mỗi năm.
Một hoặc nhiều triệu chứng migraine không đau đầu (sợ ánh sáng, sợ tiếng động, tiền triệu thị giác) thường xảy ra trong cơn chóng mặt. Buồn nôn và nôn cũng thường gặp.
Các dấu hiệu tiền đình trong cơn (Nystagmus tự phát, liên quan tư thế hoặc bộc lộ khi nhìn ngang, phản xạ mắt tiền đình bất thường) thường gặp trong 53 – 66% bệnh nhân.
Các triệu chứng thính giác thì ít gặp ngoại trừ sợ tiếng động, nhưng mất thính lực, đầy tai thoáng qua, ù tai cũng được ghi nhận ở một số bệnh nhân.
Nữ gặp nhiều hơn nam (60 - 83%). Tỉ lệ nam mắc bệnh tương tự migraine.
Chóng mặt migraine trội ở trẻ em hơn người lớn (35% so với 6%). Tuổi trung bình ở người lớn là 40 tuổi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có cơn đầu tiên sau 72 tuổi.
Có quan điểm cho rằng đau đầu migraine có thể phát triển thành chóng mặt migraine sau nhiều năm nhưng dường như đây chỉ là vấn đề về tiêu chuẩn chẩn đoán. Ngược lại, chóng mặt kịch phát lành tính ở trẻ em có thể phát triển thành migraine sau đó.

Chẩn đoán:

Không có phương tiện để chẩn đoán xác định, cần dựa trên lâm sàng và xem xét chẩn đoán loại trừ.

Nếu một cơn chóng mặt đầu tiên kéo dài hơn vài phút, bệnh nhân cần được thực hiện MRI và MRI để loại trừ tổn thương thân não.
Thính lực đồ cần được thực hiện để đánh giá tình trạng mất thính lực dưới lâm sàng và khả năng có bệnh Meniere. Trong một số trường hợp, việc điều trị migraine hoặc Meniere giúp chẩn đoán phân biệt hai bệnh này. Những bệnh nhân có rất nhiều cơn chóng mặt thoáng qua liên quan tư thế cần được nghĩ tới BPPV.

Điều trị:

Hiệu quả của các liệu pháp điều trị chóng mặt migraine không được nghiên cứu đầy đủ. Không có các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng. Hầu hết các dữ liệu dựa trên các trường hợp lâm sàng và các khảo sát hồi cứu.

Điều trị migraine cấp như Ergotamine và các Triptans có thể có hiệu quả. Sumtriptan đã được ghi nhận cải thiện chóng mặt trong một số nghiên cứu.
Một số tác giả khác dùng nhóm ức chế tiền đình để điều trị các cơn chóng mặt migraine. Các thuốc này bao gồm Benzodiazepines, Antiemetics (chống ói), Antihistamines và Anticholinergic.
Các bệnh nhân có cơn thường xuyên có thể có lợi từ điều trị dự phòng như dự phòng migraine. Bằng chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calcium giúp giảm triệu chứng ở hơn 50% bệnh nhân. Gabapentin, Lamotrigine, Acetazolamide có hiệu quả để dự phòng các cơn trong thất điều từng đợt, nhưng không được sử dụng rộng rãi trong chóng mặt và migraine dù một số tác giả ghi nhận có hiệu quả trong điều trị chóng mặt migraine.

CHÓNG MẶT TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN

Nhiều bệnh lý khác nhau có thể gây chóng mặt ngoại biên, nguyên nhân quan trọng nhất là:

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
Viêm mê đạo
Bệnh Ménière
Chóng mặt áp lực
Chấn thương và tổn thương đầu cần phẫu thuật

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Định nghĩa:

Lành tính - không ác tính hay đe dọa sự sống.
Kịch phát - đáp ứng tạo ra mãnh liệt, mệt mỏi.
Tư thế - do thay đổi tư thế đầu hay cơ thể.
Chóng mặt - cảm giác vận động, thường mô tả xoay tròn.

Đặc điểm:

Tần xuất: 80% các trường hợp chóng mặt
Tuổi: 30-50, nữ thường gặp hơn nam
Thời gian: khoảng cơn 1-2 phút
Nếu không điều trị bệnh tự khỏi từ vài tuần đến vài tháng. Tỷ lệ tái phát cao (1 năm: 18%, 3 năm: 30%)
Bệnh nhân thường ngăn ngừa bằng cách tránh tư thế gây ra chóng mặt, “có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ cột sống, giảm chức năng tiền đình hay cả hai”

Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai (otoconia) từ soan nang (utricle) vào trong ống bán khuyên.

Lâm sàng chóng mặt kịch phát tư thế lành tính

Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50. Trong bệnh lý này, cơn chóng mặt đột ngột xảy ra khi đầu được đặt ở vị trí nào đó, ví dụ như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc dưới xe hơi và quay đầu vào một phía. Chóng mặt quay tròn xảy ra, kéo dài 1 – 2 phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn nhưng hiếm khi nôn. Trong đại đa số trường hợp, hoặc là đã có chấn thương đầu hoặc là nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus ở giai đoạn sớm dẫn tới tổn thương bên trong mê đạo. Trong hầu hết trường hợp, triệu chứng biến mất hoàn toàn sau vài tháng. Trong giai đoạn này. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống chóng mặt là hữu ích. Bài tập phục hồi chức năng và các nghiệm pháp tái định vị sỏi tai. Các thuốc ức chế tiền đình và chống nôn (Betahistine Hydrochloride, Prochlorperazine) chỉ có tác dụng giảm nôn trong đợt cấp.

Viêm mê đạo

Viêm nhiễm của mê đạo hầu như luôn được gây bởi nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn. Viêm mê đạo do virus có thể xảy ra khi bị cảm cúm hoặc bệnh lý khác như sởi hoặc quai bị. Viêm mê đạo vi khuẩn thông thường được gây bởi viêm tai giữa không được điều trị đầy đủ (nhiễm trùng tai giữa).

Triệu chứng chính là chóng mặt, những triệu chứng khác có thể là buồn nôn, nôn, mất thính lực, ù tai (reo trong tai).

Viêm mê đạo do virus thường tự nó biến mất hoặc dù các thuốc chống chóng mặt và các điều trị triệu chứng khác có thể hữu ích. Viêm mê đạo vi khuẩn đòi hỏi điều trị ngay bằng kháng sinh, nếu không nhiễm trùng có thể đưa đến điếc vĩnh viễn hoặc gây viêm màng não. Corticoid được chỉ định sớm trong viêm mê đạo.

Bệnh Ménière

Chóng mặt là một trong những triệu chứng cấu thành nên bệnh Ménière. Như vậy có thể thấy, người ta hoàn toàn tin rằng trong bệnh Ménière, nguyên nhân chính của chóng mặt là do thiếu cung cấp máu tai trong, dẫn tới làm tăng áp lực nội dịch.

Bệnh hội đủ 3 triệu chứng:

Chóng mặt
Ù tai
Mất thính lực (điếc)

Tuổi: 20-50, nam = nữ

Cơn kéo dài: Nhiều giờ ≠ 24

Mức độ: Rầm rộ và trầm trọng

Cơ chế sinh bệnh: Tăng thể tích nội dịch

Điều trị: Hydrochlorothiazide hoặc Triamterne, corticoide và Betahistine là điều trị lựa chọn đầu tay, điều trị phẫu thuật chỉ dành một phần rất nhỏ cho những trường hợp bệnh quá nặng làm mất khả năng, mà không đáp ứng với các dạng điều trị khác.

Chóng mặt áp lực

Những thay đổi áp lực trong tai giữa có thể kích thích các vành bán khuyên. Ở những người nhạy cảm, tác dụng gây chóng mặt có thể là rất mạnh mà có thể là có khởi phát đột ngột.

Ví dụ, phi hành đoàn được dạy kỹ thuật đặc biệt làm “sạch lỗ tai” khi hạ xuống nhanh. Nghiệm pháp Valsalva là hít sâu vào và sau đó là thở ra một cách mạnh với miệng ngậm lại và mũi bị kẹp lại. Sự gia tăng áp lực tai giữa thỉnh thoảng có thể gây ra chóng mặt cực kỳ mạnh, cùng với nhìn mờ và có thể có sự chuyển động của không gian, và thường kéo dài trong vòng 15 – 20 giây. Không cần thiết phải điều trị, nhưng những phi hành đoàn nhạy cảm, thì buộc không phải bay khi bị nhiễm trùng hô hấp trên cấp, mà có thể gây nên vòi Eustach bị nghẹt bởi sự viêm nhiễm.

Chóng mặt sau chấn thương và phẫu thuật vùng đầu cổ

Đại đa số trường hợp chấn thương tai trong được gây do phẫu thuật viên phẫu thuật tai giữa, hoặc chấn thương trực tiếp ở đầu (ví dụ: Vỡ, chấn động, vùng đuôi ngựa). Thỉnh thoảng những thay đổi áp có thể gây chấn thương, dẫn đến vỡ màng mê đạo.

Thường thì các tổn thương đầu gây nên một dạng chóng mặt mà ở đó cảm giác chuyển động xảy ra chỉ khi đầu ở một vị trí nào đó. Loại chóng mặt này được biết là chóng mặt tư thế. Đặc tính không thể hồi phục của nhiều tổn thương đầu có nghĩa là điều trị thường khó khăn.

CHÓNG MẶT TRUNG GIAN

Chóng mặt có nguồn gốc trung gian tương đối không thường gặp.

Viêm thần kinh tiền đình

Được nghĩ là do nhiễm trùng virus các sợi của thần kinh tiền đình trong cuống não. Bệnh này có thể đi sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Nó bắt đầu bằng cơn chóng mặt nặng, kéo dài rồi sau đó tan đi trong vòng vài tuần đến vài tháng. Có thể có tái phát, cơn ít nặng hơn sau đó và cảm giác yếu và rối loạn cân bằng. Cũng giống như tất cả nhiễm trùng virus, hiện chưa có điều trị nguyên nhân.

Chóng mặt do thuốc

Một số thuốc có thể gây tổn thương thần kinh thính giác và tiền đình, gây mất thính lực và chóng mặt. Thuốc được biết nhiều nhất gây độc tai là các kháng sinh như Streptomycine, Kanamycine và Neomycine…

Việc sử dụng kháng sinh toàn thân phải được theo dõi chặt chẽ, và chỉ được dành cho những nhiễm trùng nguy hiểm mà không thể điều trị bằng các cách khác. Điều trị phải ngừng nếu chóng mặt xảy ra và cho kháng sinh khác.

Những thuốc khác mà có thể gây tổn thương chức năng tai gồm Quinine, Salicylate (gồm cả Aspirine) và lợi tiểu như Furosemide, Ethacrynicacid và Bumetanide.

XỬ TRÍ CHUNG

Cơ sở cho điều trị chóng mặt

Cơn chóng mặt xảy ra là một tình huống báo động. Nhiều bệnh nhân cảm thấy rằng mình sắp chết và hốt hoảng khi có cơn. Một cách tự nhiên là họ trở nên rất sợ các cơn tiếp theo. Trong thực hành, hầu hết các trường hợp chóng mặt là các bệnh lý có nguồn gốc ngoại biên tương đối lành tính mà có thể được kiểm soát đầy đủ. Vì thế, một trong những điều có ích nhất mà bác sĩ có thể làm cho bệnh nhân bị chóng mặt là trấn an bệnh nhân rằng các rối loạn của bệnh nhân có thể lành tính và bệnh nhân có thể điều chỉnh nó được.

Khi chóng mặt được gây ra bởi tổn thương có nguồn gốc ngoại biên lâu dài, thì não sẽ nhận được những xung động không đều từ hai mê đạo. Dần dần não sẽ thích nghi và xử lý hai nguồn xung động thần kinh thực sự là trái ngược nhau nhưng được coi là cân bằng nhau, thì lúc đó cảm giác chóng mặt biến mất.

Sau lần thích nghi đầu tiên này, những thay đổi tiếp theo trên mê đạo có thể xảy ra và một lần nữa gây ra chóng mặt. Nhưng lúc đó thích nghi cũng xảy ra. Não có thể thích nghi ngay cả nếu mê đạo hoàn toàn bị hủy hoại. Nếu quá trình thích nghi này được giải thích cho bệnh nhân, thì có thể làm cho bệnh nhân giảm lo lắng. Thích nghi không xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Ménière, do có mất chức năng gián đoạn của cả hệ thống tiền đình.

Điều trị bằng thuốc:

Thuốc chống nôn:

Thuốc	Liều	Chú ý
Metoclopramide	10mg - 20mg (uống) 10mg (TB)	Tác dụng phụ: Loạn vận động, chống chỉ định ở trẻ em và thai kỳ
Promethazine	25mg - 50mg	Buồn ngủ
Domperidon	20mg	Có thể dùng cho trẻ em
Dimenhydrat	25mg - 50mg	Buồn ngủ

Thuốc điều trị chóng mặt:

Thuốc	Liều	Chú ý
Betahistine: Loại 8mg, 16mg và 24mg	16mg - 72mg	Tác dụng phụ: loạn vận động, chống chỉ định ở trẻ em và thai kỳ
Flunarizine Loại 5mg	5mg - 10mg	Không dùng cho bệnh trầm cảm và Parkinson
Cinnarizine Loại 25mg	25mg - 50mg	Giống như Flunarizine

Betahistine: Các thuốc kháng histamine chẹn thụ thể H1 ở não gây an thần và ức chế quá trình tự bù trừ trung ương. Betahistine kích thích H1 receptor thúc đẩy quá trình tự bù trừ trung ương diễn ra nhanh hơn & không gây buồn ngủ. Betahistine không ảnh hưởng thụ thể H2 vì vậy có tỷ lệ tác dụng trên đường tiêu hóa rất thấp.

Thuốc an thần, làm giảm khả năng diễn giải xung động từ mê đạo và chống nôn: Flunarizine, Chlopromazine, Barbiturate, Amitriptyline, Antihistamine, Cinnarizine.

Thuốc an thần và làm giảm lo lắng, giải lo âu: Diazepam, Lorazepam.

Hỗ trợ điều chỉnh suy giảm nhận thức tiền đình: Piracetam (Nootropyl), Flunarizine (Sibelium), Gigobiloba (tanakan, giloba).

Thuốc ngăn cản nhận thức: Barbiturates, Phenothiazine, Antihistaminic, Cholinesterase Inhibitors, Adrenergic Agents, Atropine, Scopolamine.

Điều trị bệnh lý có liên quan

Khi chóng mặt có liên quan với một tình trạng bệnh lý nào đó mà có thể điều trị được, thì rõ ràng là rối loạn đó nên được điều trị. Ví dụ chóng mặt có thể được gây ra nếu viêm tai giữa gây viêm mê đạo. Thì chóng mặt sẽ cải thiện nếu viêm tai giữa được khống chế một cách hợp lý bằng kháng sinh.

Tập luyện

Tập nhẹ nhàng, đi cùng với nghỉ ngơi và thư giãn đầy đủ là điều có lợi. Tuy nhiên bệnh nhân nên được hướng dẫn để tránh những chuyển động đầu đột ngột mà có thể tạo ra cơn.

Các chương trình tập luyện đặc biệt đã được phát minh ra cho bệnh nhân bị chóng mặt tư thế. Bài tập này được biết là liệu pháp làm quen hay liệu pháp thích nghi. NP. Epley. (tái định vị sỏi ống bán khuyên sau) Bệnh nhân thực hiện các cử động một cách thong thả, bài tập này được chế ra để đối phó với chóng mặt và “huấn luyện“ chính bản thân họ để kiểm soát cơn. Lúc đó họ ít bị mất ý thức bởi các cơn chóng mặt.

Hút thuốc lá

Nên ngưng hút thuốc. Tác dụng co mạch của Nicotine có thể làm cho cung cấp máu đến tai trong đã giảm lại bị giảm thêm bởi vì rối loạn mạch.

Chế độ ăn

Nên tránh ăn uống nhiều, Một số bác sĩ khuyến nghị nên ăn chế độ ăn ít muối, đặc biệt là đối với bệnh nhân Ménière. Họ cảm thấy rằng muối trong cơ thể làm tăng giữ nước và vì thế có thể góp phần vào phù mê đạo. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy chế độ ăn ít muối là có ích cho bệnh Ménière.

Phẫu thuật

Phẫu thuật có thể có giá trị điều trị một số trường hợp chóng mặt. Khi chóng mặt do chấn thương đầu được gây bởi vỡ xương sọ chèn ép, điều trị vỡ xương bằng phẫu thuật sẽ làm giảm chóng mặt. Phẫu thuật khối u gây chóng mặt có thể hữu ích. Cũng có thể điều trị Ménière bằng phẫu thuật. Mục đích là hủy chúng và như vậy sẽ làm giảm cảm giác chóng mặt, trong khi đó cố gắng bảo tồn chức năng ốc tai.

KẾT LUẬN:

Khi căn nguyên chóng mặt không thể điều trị được, bệnh mãn tính điều trị kéo dài, thì điều trị triệu chứng là bắt buộc. Thuốc lý tưởng là chấm dứt chóng mặt, phục hồi thăng bằng và ngừa nôn ói, ít tác dụng phụ, ngày nay vẫn chưa có. Việc lựa chọn chủ yếu dựa trên giả định hơn là bằng chứng. Vì vậy có sự lựa chọn thuốc khác nhau giữa các quốc gia, giữa các hệ thống y học và ngay cả thầy thuốc. Điều trị tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và thời gian. Tiên lượng chung tốt do phục hồi tự phát hệ tiền đình và điều chỉnh nhận thức thăng bằng.