NHÓM BỆNH ĐAU ĐẦU

tháng 6 28, 2025

 Đau đầu thường là cảm giác khó chịu nhất của mỗi người, khi nói đau đầu ý nghĩa đích thực thì rất “mập mờ”, có thể là dấu hiệu của một bệnh, cũng có thể là rối loạn cảm xúc, mệt mỏi và căng thẳng. Chính vì thế, thái độ bao quát của người thầy thuốc với đau đầu đòi hỏi sự hiểu biết sâu rộng không chỉ về các bệnh nội ngoại - khoa và các vấn đề tâm lý xã hội... Một triệu chứng đau đầu không thể đặc trưng cho một loại bệnh mà ta biết trước, việc đi kèm các triệu chứng khác và cũng như những bằng chứng khoa học của các xét nghiệm cho thấy, cần có một phương pháp luận lâm sàng đúng đắn để không bỏ sót một một nguyên nhân nào của đau đầu.

I.             PHÂN LOẠI

Thiết lập một sơ đồ toàn diện và có tính thực hành cho các rối loạn đau đầu là một mục tiêu khó khăn vì nhiều lý do. Việc phân loại đau đầu theo thời gian đã có nhiều thay đổi. Bảng phân loại đau đầu quốc tế II-2004 (ICHD-II: The International Classification of Headache Disorders) được đánh giá là phân loại tốt nhất hiện nay, nhưng cũng như bảng phân loại ICHD-I trước đó, nó cũng còn nhiều giới hạn trong chẩn đoán và điều trị.

Bảng 1: Phân loại Đau đầu II - 2004

Phần 1: Đau đầu nguyên phát (không có nguyên nhân khác)

1.    Migraine

2.    Đau đầu dạng căng thẳng

3.    Đau đầu cụm và các dạng liên quan (đau đầu tự chủ dây V)

4.    Các đau đầu nguyên phát khác - đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nửa đầu liên tục và các đau đầu khác

Phần 2: Đau đầu thứ phát (do rối loạn khác)

5.    Sau chấn thương

6.    Bệnh mạch máu

7.    Bệnh nội sọ khác. Ví dụ: Bất thường áp lực trong sọ, u, đầu nước

8.    Thuốc

9.    Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

10.  Các rối loạn nội môi. Ví dụ: Thiếu oxy mô, tăng huyết áp, rối loạn chức năng tuyến giáp

11.  Do cổ, mắt, tai, mũi, và họng; xoang, miệng, răng, khớp thái dương hàm

12.  Tâm thần

Phần 3: Đau thần kinh sọ, đau mặt trung ương và nguyên phát, các đau đầu khác

13.  Đau thần kinh và bệnh dây thần kinh

14.  Các đau đầu khác (hiện chưa có tên)

II.  LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẦN CHẨN ĐOÁN ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT

MIGRAINE VÀ CÁC DẠNG ĐAU ĐẦU LIÊN QUAN

Migraine là một dạng đau đầu khá phổ biến. Các khảo sát trên thế giới cho thấy tỉ lệ lưu hành xấp xỉ 15% ở phụ nữ và 5% ở nam giới. Migraine thường bắt đầu từ thời niên thiếu hoặc thanh niên, đạt đến đỉnh về tỉ lệ lưu hành ở tuổi trung niên (khoảng 25% dân số) và sau đó giảm dần. Migraine là một loại đau đầu cơn, xảy ra từng lúc, cường độ đau từ trung bình đến nặng, xuất hiện một bên, tính chất đập, tăng khi hoạt động thể lực, kết hợp buồn nôn, ói mửa, sợ ánh sáng, tiếng động. Bệnh nhân thường có nhiều cơn, giữa các cơn trở lại bình thường, mỗi cơn kéo dài từ 4-72 giờ. Migraine kết hợp với aura, thường aura thị giác và cảm giác, kéo dài khoảng 10-20 phút. Aura thị giác thường gặp là ám điểm có thể kèm theo nhấp nháy, aura cảm giác như tê rần mặt dưới và tay cùng bên. Mất ngôn ngữ và liệt nửa người là những aura phức tạp, cần đánh giá mở rộng hơn để loạt trừ nguyên nhân đau đầu thứ phát.

Chẩn đoán Migraine dựa trên 1 bộ tiêu chuẩn chẩn đoán tương đối phức tạp (Bảng 1.2). Trong thực hành, chẩn đoán Migraine thì không khó, nhưng nhiều bệnh nhân Migraine có thể sẽ được chẩn đoán là Migraine có khả năng nếu áp dụng tiêu chuẩn bảng phân loại đau đầu quốc tế (ICHD) một cách nghiêm ngặt. Đau đầu Migraine được ghi nhận kèm với buồn nôn và nhạy cảm với ánh sáng, tiếng động là các tiêu chuẩn được chờ đợi, đau đầu liên quan gắng sức, đau kiểu mạch đập và đau 1 bên, cường độ đau từ trung bình đến nặng, nhạy cảm ánh sáng, âm thanh dường là tiêu chuẩn được xác lập.

 Bảng 2: Migraine không tiền triệu

A.    Ít nhất 5 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D

B.    Cơn đau đầu kéo dài từ 4 đến 72 giờ (không điều trị hay điều trị không thành công)

C.   Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:

1.   Đau một bên

2.   Đau kiểu mạch đập

3.   Cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng

4.   Đau nặng thêm khi hoạt động thể lực thông thường hoặc gây né tránh các hoạt động này (ví dụ đi bộ hay leo cầu thang)

D.   Trong khi đau đầu, có kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1.   Buồn nôn và/hoặc nôn

2.   Sợ ánh sáng và sợ tiếng động

E.    Không quy kết được cho một rối loạn nào khác

F.    Ít nhất 5 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D

G.   Cơn đau đầu kéo dài từ 4 đến 72 giờ (không điều trị hay điều trị không thành công)

H.   Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:

1.   Đau một bên

2.   Đau kiểu mạch đập

3.   Cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng

4.   Đau nặng thêm khi hoạt động thể lực thông thường hoặc gây né tránh các hoạt động này (ví dụ đi bộ hay leo cầu thang)

I.      Trong khi đau đầu, có kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1.   Buồn nôn và/hoặc nôn

2.   Sợ ánh sáng và sợ tiếng động

J.     Không quy kết được cho một rối loạn nào khác

Bảng 3: Tiền triệu điển hình kèm đau đầu Migraine

A.     Ít nhất 2 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D

B.    Tiền triệu kèm ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau, nhưng không có yếu vận động:

1.   Các triệu chứng thị giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính (ví dụ: ánh sáng, điểm, đường thẳng nhấp nháy) và/ hoặc các đặc điểm âm tính (ví dụ: Mất thị giác)

2.   Các triệu chứng cảm giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính (ví dụ: Cảm giác châm chích) và/ hoặc các đặc điểm âm tính (ví dụ: giảm cảm giác)

3.   Rối loạn ngôn ngữ có thể hồi phục hoàn toàn

C.   Ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:

1.   Triệu chứng thị giác đồng danh và/ hoặc triệu chứng cảm giác cùng bên

2.   Ít nhất một tiền triệu phát triển từ từ trong hơn 5 phút và/ hoặc các tiền triệu khác nhau xảy ra liên tiếp nhau trong hơn 5 phút

3.   Mỗi tiền triệu kéo dài ≥ 5 và ≤ 60 phút

D.   Như với Migraine không tiền triệu – 1.1, cơn đau đầu thoả mãn tiêu chuẩn B đến D bắt đầu trong giai đoạn tiền triệu và theo sau tiền triệu trong vòng 60 phút

E.    Không quy kết được cho 1 rối loạn khác

Migraine liệt vận nhãn, trước đây được cho là đau đầu nguyên phát, hiện nay được xếp trong chương đau thần kinh dựa trên các chứng cứ gợi ý rằng rối loạn này có liên quan gần hơn với các hội chứng đau thần kinh.

Migraine thân nền và Migraine võng mạc vẫn được liệt kê trong chương Migraine. Migraine thân nền phải có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý tuần hoàn não sau, chẳng hạn triệu chứng thị giác 2 bên, dysarthria, chóng mặt, giảm thính lực, song thị, hay thất điều. Migraine võng mạc dĩ nhiên phải có các triệu chứng liên quan đến 1 mắt.

Migaine mạn tính

Chẩn đoán Migraine mạn tính đòi hỏi rằng tất cả các cơn đau đầu phải thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine áp dụng được cho nhóm phổ biến các bệnh nhân có Migraine từng đợt trước đó và tiến triển đến tình trạng các cơn đau đầu thường xuyên mà phần lớn cơn ít có đặc điểm Migraine. Các đặc điểm chẩn đoán Migraine mạn tính gồm:

1. Đau đầu Migraine > 15 ngày/ tháng trong ít nhất 3 tháng.
2. Có ít nhất 5 cơn có các đặc điểm của Migraine không tiền triệu.
3. Có > 8 ngày/tháng trong ít nhất 3 tháng, đau đầu thỏa mãn đặc điểm đau và Migraine không tiền triệu (mục a và b) hoặc đã được điều trị với Triptan hoặc Ergot và thuyên giảm trước khi phát triển đầy đủ triệu chứng Migraine:

a.    Có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:  Đau một bên, đau kiểu mạch đập, cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng, đau nặng thêm khi hoạt động thể lực hoặc phải né tránh các hoạt động thể lực.

b.    Có ít nhất 1 trong số các triệu chứng sau: buồn nôn và/ hoặc nôn và sợ ánh sáng và sợ tiếng động.

4. Không phải đau đầu do lạm dụng thuốc và không có rối loạn nguyên nhân khác.

Trạng thái Migraine, đề cập đến tình trạng ít gặp của Migraine kéo dài mà không suy giảm sau 72 giờ, cũng đòi hỏi phải thoả mãn tiêu chuẩn Migraine.

Migraine chu kỳ kinh nguyệt đơn thuần và Migraine liên quan chu kỳ kinh nguyệt. Migraine kinh nguyệt không được phân loại theo Hiệp hội đau đầu quốc tế và chưa có sự thống nhất về định nghĩa. Thời gian xảy ra thường từ 2 ngày trước chu kỳ đến 3 ngày sau khi có kinh, là lúc estrogen giảm xuống và bóp cò cho Migraine. Biểu hiện lâm sàng không khác với Migraine không theo chu kỳ kinh, nhưng thường thời gian kéo dài, cường độ nặng hơn và không có aura.

Có 3 hội chứng “Migraine” trẻ em. Ba hội chứng đó là ói chu kỳ (các cơn buồn nôn và nôn kéo dài đến 5 ngày); Migraine thể bụng (đau bụng tái phát kèm các mức độ buồn nôn thay đổi ở trẻ trong độ tuổi đi học) và chóng mặt kịch phát lành tính.

ĐAU ĐẦU CỤM VÀ ĐAU ĐẦU TỰ CHỦ DÂY TK TAM THOA

Thuật ngữ đau đầu tự chủ dây tam thoa (Trigeminal autonomic cephalalgias) gồm 3 loại đau đầu dường như có liên quan một mức độ nào đó với nhau: Đau đầu cụm, đau nửa đầu kịch phát, và đau nửa đầu liên tục. Nhìn chung tất cả đều là đau đầu ngắn và có thể bao gồm các bất thường tự chủ ở đầu. Đau đầu cụm với đặc điểm đau quanh ổ mắt, ngắn (15 đến 180 phút) và nghiêm trọng, xảy ra theo chu kỳ, nhìn chung dễ chẩn đoán và điều trị.

Đau đầu cụm (cluster headache) là đau đầu nặng nhất trong số các đau đầu nguyên phát. Mặc dù hiện nay thuật ngữ "đau đầu cụm” nhìn chung được chấp nhận là tên gọi cho loại đau đầu một bên, ngắn nhưng nặng nề này, nhưng ở Châu Âu nó vẫn thường được gọi là “migrainous neuralgia”. Một số thuật ngữ cũ được dùng cho hội chứng này bao gồm: “erythroprosopalgia, ciliary neuralgia, histaminic cephalalgia” và erythromelalgia of the head.

Nguyên nhân chính xác và cơ chế sinh lý bệnh của đau đầu cụm chưa được hoàn toàn hiểu rõ. Bất kỳ giả thiết nào muốn đủ tin cậy thì phải giải thích được ba khía cạnh chính của hội chứng này:

1-   Đau theo vùng chi phối của dây V.

2-   Kèm theo rối loạn thần kinh tự chủ cùng bên.

3-    Kiểu cơn đau thành từng cụm.

Đặc điểm lâm sàng: Cùng bên với bên đau đầu, hội chứng Horner một phần không có giảm tiết mồ hôi ở mặt, nghẹt mũi, chảy nước mắt do tắc tạm thời ống lệ mũi, tăng tiết mồ hôi (hiếm), phừng mặt, phù mô mặt, sưng nướu răng và khẩu cái (rất hiếm). “Điểm lạnh” trên ổ mắt, nhịp tim chậm (có thể nặng đến mức gây ngất), tăng huyết áp, tăng tiết acid trong dạ dày.

Điều trị cấp (cắt cơn)

Vì cơn đau đầu cụm có khởi phát đột ngột và nhanh chóng đạt đến cường độ đỉnh, nên điều trị cắt cơn phải là những trị liệu tác dụng nhanh. Thở oxy, sumatriptan, dihydroergotamine, zolmitriptan và gây tê tại chỗ giúp giảm nhanh cơn đau đầu cụm (xem điều trị Migraine).

Đau nửa đầu kịch phát (Paroxysmal hemicrania (PH)) cũng là dạng cơn với những đợt gồm các cơn tách biệt nhau và thể mạn tính không thoái lui. Biểu hiện của Đau nửa đầu kịch phát là các cơn ngắn từ 2 đến 30 phút (ngắn hơn cơn đau đầu cụm), nhìn chung xuất hiện hơn 5 lần một ngày. Một đặc điểm gần như đồng nhất của Đau nửa đầu kịch phát khác với đau nửa đầu liên tục, là đặc điểm đáp ứng với Indomethacine là tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán. Điều này dẫn đến một khả năng là những bệnh nhân với các cơn tương tự với Đau nửa đầu kịch phát mà không đáp ứng với Indomethacine sẽ không thoả được phân loại chẩn đoán này.

SUNCT: Các cơn đau đầu ngắn dạng đau thần kinh một bên kèm xung huyết kết mạc và chảy nước mắt (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) là tình trạng hiếm gặp với biểu hiện bằng các cơn còn ngắn hơn nữa (5 đến 240 giây) xảy ra có thể đến 200 lần mỗi ngày, đặc biệt kháng điều trị. Do một số bệnh nhân không chảy nước mắt nên dẫn tới có thêm chẩn đoán phụ lục SUNA (A3.3). Sự tương đồng của một số bệnh nhân đau đầu SUNCT với đau dây V đã được một số tác giả ghi nhận và làm nổi bật khó khăn chẩn đoán khi chọn lựa giữa hai rối loạn đau đầu mà không đủ dấu ấn chẩn đoán.

CÁC ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT KHÁC

Nhóm các đau đầu hỗn hợp không liên quan nhau bao gồm đau đầu liên quan gắng sức và nhiều loại đau đầu mới, phần lớn chúng giống với đau đầu thứ phát nghiêm trọng hơn.

Đau chói đầu nguyên phát (primary stabbing headache), biểu hiện bằng đau chói trong vùng chi phối bởi 2 nhánh V₁, V₂. Cơn đau ngắn và tương tự như đau của PH nhưng không có bất thường tự chủ đi kèm. Đau đầu khi ho nguyên phát - gồm đau đầu ngắn xảy ra bất cứ khi nào làm thủ thuật Valsalva và như vậy có thể rất giống đau đầu thứ phát của dị dạng Chiari. Đau đầu gắng sức nguyên phát, giống với Migraine, kéo dài hơn đau đầu khi ho, và có thể xảy ra bởi bất cứ gắng sức nào.

Đau đầu nguyên phát kèm với quan hệ tình dục có 2 dạng: một dạng được gọi là đau đầu trước giao hợp (trước đây được biết là đau đầu âm ỉ), đặc trưng là đau đầu mức độ trung bình phía đầu sau và đau đầu nghiêm trọng khi giao hợp, giống với xuất huyết dưới nhện hay xuất huyết não hay bóc tách động mạch. Dạng liên quan tư thế của đau đầu giao hợp cũng có thể gặp. Đau đầu với áp lực dịch não tuỷ thấp (dựa trên nhiều báo cáo hàng loạt ca gợi ý nguyên nhân này). Hiện nay xếp loại đau đầu thứ phát.

Đau đầu khi ngủ (Hypnotic headache) mới đây đã được gộp trong phần này của ICHD, xảy ra khi ngủ ở người lớn tuổi. Trong khi sinh lý bệnh của nó không rõ ràng, nó có một số đặc điểm của đau đầu cụm thường xảy ra về đêm hơn các dạng đau đầu khác, loại đau đầu này đáp ứng với Lithium và Acid Valproate).

Đau đầu sét đánh nguyên phát (Thunderclap headache) là loại đau đầu bí ẩn giống với xuất huyết dưới nhện. Chẩn đoán đòi hỏi loại trừ nhưng đau đầu thứ phát như xuất huyết màng não, các dạng đau đầu liên quan gắng sức nào kể trên và dĩ nhiên là phải không liên quan với bệnh lý nghiêm trọng hơn.

Đau nửa đầu liên tục (Hemicrania continua (HC)) biểu hiện là đau liên tục một bên, thường kèm triệu chứng tự chủ và, giống như Migraine, đáp ứng hoàn toàn với Indomethacine.

Bảng 4: Đau nửa đầu liên tục

A.   Đau đầu > 3 tháng thoả mãn tiêu chuẩn B đến D

B.   Có tất cả các đặc điểm sau

1.   Đau một bên mà không đổi bên

2.   Đau mỗi ngày và liên tục mà không có khoảng thời gian không đau

3.   Cường độ trung bình nhưng có những đợt đau nghiêm trọng

C.  Có ít nhất 1 trong các triệu chứng tự chủ sau trong đợt cấp và cùng bên với đau đầu:

1.   Sung huyết kết mạc và/ hoặc chảy nước mắt

2.   Sung huyết mũi và/ hoặc chảy nước mũi

3.   Sụp mi và/ hoặc co đồng tử

D.  Đáp ứng hoàn toàn với liều điều trị của Indomethacin

E.   Không quy kết được cho một rối loạn khác

ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG (Tension-type headache)

Đau đầu dạng căng thẳng là rối loạn chưa được hiểu rõ không chỉ về sinh lý bệnh mà thậm chí cả dịch tễ học cũng không rõ ràng. Trong phần lớn nghiên cứu, đau đầu dạng căng thẳng gặp nhiều hơn so với Migraine, với tỷ lệ hiện mắc tính trong cả cuộc đời đạt tới 80%.  

Xảy ra mức độ nhẹ đến trung bình, kéo dài từ 30 phút đến 1 tuần, xuất hiện hai bên, vị trí thay đổi, tính chất như căng, bóp ép, không tăng khi hoạt động thể lực. Điều trị thuốc kháng viêm Nonsteroid hay chống trầm cảm thường có hiệu quả.

Như vậy, đau đầu căng cơ là một vấn đề sức khoẻ công cộng quan trọng. Mặc dù vậy, ít có nghiên cứu về đau đầu dạng căng thẳng được tiến hành, điều này có khả năng xuất phát phần lớn từ sự mô tả không đúng mức về đau đầu dạng căng thẳng trong các chuyên khoa và lĩnh vực học thuật. Điểm đáng kể trong tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu dạng căng thẳng của ICHD là tính mơ hồ của nó và yêu cầu không có sự hiện diện một số đặc điểm nhất định.

ICHD phân chia đau đầu dạng căng thẳng thành 3 nhóm lớn dựa trên tần số:

1)    Đau đầu căng thẳng có cơn không thường xuyên - trung bình cơn đau đầu ít hơn 1 ngày trong 1 tháng.

2)     Đau đầu căng thẳng cơn thường xuyên - trung bình cơn đau đầu từ 1 đến 14 ngày trong 1 tháng.

3)    Đau đầu căng thẳng mạn tính - trung bình cơn đau đầu từ 15 ngày trở lên trong 1 tháng.

Cơn đau thường không có tiền chứng hoặc tiền triệu. Tính chất đau thường là kiểu nhức ê ẩm, cảm giác bóp siết, đè ép thắt chặt, không giật kiểu mạch đập, mức độ từ nhẹ tới trung bình, trái với kiểu đau từ trung bình tới nặng của Migraine. Cường độ đau tăng theo tần suất cơn đau.

Hầu hết bệnh nhân đau hai bên, nhưng vị trí đau rất thay đổi ở mỗi bệnh nhân và giữa các bệnh nhân khác nhau, có thể đau ở vùng trán, thái dương, chẩm, đỉnh, từng vùng hoặc phối hợp và có thể thay đổi vị trí trong cùng một cơn đau. Vùng chẩm ít gặp hơn so với vùng trán và thái dương. Một số bệnh nhân có thêm cảm giác khó chịu ở cổ và hàm, hoặc chỉ đơn thuần có triệu chứng ở khớp thái duơng hàm. Tiếng kêu trong khớp thái dương hàm hoặc đau khi mở hàm hết cỡ và khi sờ ấn khớp là các dấu hiệu nhạy cảm của rối loạn chức năng hàm dưới.

Bảng 5: Đau đầu dạng căng thẳng căng cơ cơn không thường xuyên

A.   Ít nhất 10 cơn xảy ra trung bình < 1 ngày mỗi tháng (< 12 ngày mỗi năm) và thoả mãn tiêu chuẩn B đến D

B.   Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày

C.  Đau đầu có ít nhất 2 đặc điểm sau

1.    Đau 2 bên

2.    Đau kiểu thắt chặt (không kiểu mạch đập)

3.    Cường độ nhẹ đến trung bình

4.    Không nặng thêm bởi hoạt động thể lực thông thường như đi bộ hay leo cầu thang

D.  Có cả 2 đặc điểm sau

1.    Không buồn nôn hay nôn (có thể có chán ăn)

2.    Không nhiều hơn một triệu chứng sợ ánh sáng hay sợ tiếng động

E.   Không quy kết được cho một rối loạn khác

 Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính

Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính có tỷ lệ lưu hành bệnh thấp hơn đau đầu dạng căng thẳng từng cơn. Một nghiên cứu ghi nhận qua điện thoại từ năm 1993 đến 1994 ở Baltimore, Maryland, nhận thấy tỷ lệ lưu hành là 38.3% đối với đau đầu dạng căng thẳng từng cơn và tỷ lệ lưu hành trong 1 năm của đau đầu dạng căng thẳng mạn tính là 2.2%. Tỷ lệ lưu hành đau đầu dạng căng thẳng mạn tính tăng cho đến khoảng 40 tuổi và sau đó giảm dần. Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính gặp ở nữ nhiều hơn nam và các rối loạn tâm thần có thể là yếu tố nguy cơ làm bệnh tiến triển.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế ngoại biên hình như đóng một vai trò trong sinh lý bệnh của đau đầu dạng căng thẳng từng cơn, cơ chế trung ương có lẽ có vai trò lớn hơn trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính. Những BN đau đầu dạng căng thẳng mạn tính có sự tăng nhạy cảm với kích thích đau chung không kiểm soát. Trung tâm ức chế đau có lẽ có vai trò trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính.

Chẩn đoán

Bởi vì bao gồm đau đầu đơn độc, đau đầu dạng căng thẳng mạn tính còn được gọi là đau đầu không đặc hiệu (the featureless headache). Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính tương tự đau đầu dạng căng thẳng từng cơn, và thường xảy ra hai bên, theo kiểu ép chặt, và cường độ nhẹ đến trung bình. BN thường miêu tả “Mang một cái nón chật, mang một cái băng chật quanh đầu hoặc mang gánh nặng trên đầu”. Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính theo Phân loại đau đầu quốc tế II (ICHD 2) có các đặc điểm sau:

1. Đau đầu xảy ra > 15 ngày/tháng trong trung bình > 3 tháng (>180 ngày/ năm) và đáp ứng các tiêu chuẩn 2-4.
2. Đau đầu kéo dài nhiều giờ hoặc liên tục.
3. Đau đầu có ít nhất 2 trong các đặc điểm:

a.    Xảy ra hai bên

b.    Kiểu ép chặt/ siết chặt (không theo mạch đập)

c.    Mức độ nhẹ đến trung bình

d.    Không nặng thêm khi hoạt động thể lực như đi bộ hoặc leo cầu thang

4. Có cả 2 đặc điểm sau:

a.    Không có nhiều hơn một trong các triệu chứng sợ âm thanh, sợ ánh sáng hoặc nông nhẹ

b.    Không có nôn mức độ trung bình đến nặng hoặc buồn nôn 

5. Không do một rối loạn khác.

Đau đầu hàng ngày thể mới (New daily persistent headache NDPH) gồm đau đầu liên tục, nhất thiết phải thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng thẳng mạn tính (không giống Migraine), chẩn đoán này chỉ ra khó khăn khi quy kết chẩn đoán chỉ dựa trên bệnh sử, bởi vì rõ ràng rằng một số bệnh nhân đơn giản là không nhớ các chi tiết chính xác về khởi phát đau đầu của họ. Khởi phát với đau đầu mức độ vừa giống như đau đầu căng thẳng liên tục mới đây, điều trị không hiệu quả với hướng dẫn đau đầu căng thẳng hiện nay. Đau đầu hàng ngày thể mới trong ICHD-II là một lĩnh vực khá phước tạp vẫn còn bàn cãi.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU THỨ PHÁT

Trong các phần trên chúng tôi đã nêu các thể lâm sàng của đau đầu nguyên phát, những điểm đặc trưng về đau đầu cũng như tính ổn định của các dấu hiệu này là các điểm gợi ý chẩn đoán mạnh và chặt chẽ của loại đau đầu này. Các tiêu chí này có ý nghĩa rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa đau đầu nguyên phát và thứ phát. Điểm đặc trưng của đau đầu nguyên phát với tính ổn định của triệu chứng và gợi ý chẩn đoán mạnh mẽ điển hình nhất là đau đầu Migraine.

Các đặc điểm này bao gồm:

• Kiểu đau cố định
• Tiền sử gia đình bị đau đầu Migraine
• Giảm đau đầu khi ngủ
• Đau đầu tăng lên khi có kinh nguyệt
• Khám thần kinh và thực thể bình thường

Ngược lại khi nghĩ đến đau đầu thứ phát hay đau đầu do một bệnh thực thể, có một số đặc điểm có thể là dấu chỉ báo tình trạng nguy hiểm, bao gồm:

• Đau đầu lần đầu hoặc đau nhiều nhất từ trước đến giờ
• Đau đầu mới xảy ra đột ngột hoặc thay đổi kiểu đau
• Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi
• Một đau đầu làm tỉnh ngủ hoặc xảy ra lúc thức
• Đau đầu xảy ra khi gắng sức
• Đau đầu xảy ra khi ho, hoặc tùy thuộc vào tư thế (ví dụ: Cúi gập, cử tạ)
• Tiền sử gần đây có chấn thương đầu
• Tiền sử có liên quan đến các bệnh mạn tính, như ung thư hoặc HIV
• Kết hợp giữa đau đầu với cổ gượng
• Kết hợp giữa đau đầu với thay đổi nhân cách, hành vi hoặc thay đổi ý thức
• Bất thường khi thăm khám thần kinh

Các nguyên nhân thường gặp gây đau đầu thứ phát bao gồm:

• Đau đầu do lạm dụng thuốc
• Hội chứng rối loạn mạch máu não (huyết khối tĩnh mạch nội sọ, dị dạng động tĩnh mạch, viêm động mạch tế bào khổng lồ, xuất huyết dưới nhện,…)
• Thay đổi áp lực DNT (rò DNT tự phát, tăng áp lực nội sọ nguyên phát, tăng áp lực nội sọ thứ phát)
• Tổn thương choáng chỗ trong sọ (ung thư, khác), sau chấn thương
• Nhiễm trùng (trong hoặc ngoài sọ, viêm xoang)
• Bệnh cơ xương (rối loạn cột sống cổ, rối loạn khớp thái dương hàm)

Chẩn đoán đau đầu thứ phát dựa trên sự khai thác cẩn thận bệnh sử, khám thực thể và thăm khám thần kinh. Các xét nghiệm thích hợp có lẽ bao gồm đánh giá máu và dịch não tủy và khảo sát Xquang (CT hay MRI)

 ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT

1.  Giai đoạn cấp;

Theo nhiều kinh nghiệm của các trung tâm Migraine và các chuyên gia đau đầu việc xác định chẩn đoán cũng như thực hành điều trị đau đầu cấp tính nguyên phát cần theo hướng dẫn, việc lấy chuẩn mực hướng dẫn đã được nghiên cứu và kiểm nghiệm. Chúng tôi giới thiệu những nội dung cơ bản “Hướng dẫn điều trị Migraine của hiệp hội châu Âu và Viện TK Hoa Kỳ năm 2012”, hy vọng tài liệu này sẽ cung cấp cho Quý đồng nghiệp những thông tin tham khảo.

Migraine giai đoạn cấp.

Điều trị các cơn Migraine bằng thuốc:

Nhiều thử nghiệm lớn ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược đã được công bố về xử trí cấp cơn Migraine. Trong phần lớn thử nghiệm này, điều trị thành công các cơn Migraine đã được định nghĩa bởi tiêu chuẩn sau đây:

• Hết đau sau 2 giờ.
• Cải thiện đau đầu từ trung bình hoặc nặng về mức độ nhẹ hoặc hết đau sau 2 giờ.
• Hiệu quả hằng định ở 2 trên 3 cơn.
• Không tái phát đau đầu và không dùng thêm thuốc trong vòng 24 giờ sau khi điều trị thành công (được gọi là giảm đau hoặc không đau kéo dài).

Bảng 1: Giới thiệu tổng quan các thuốc giảm đau có hiệu quả trong điều trị Migraine cấp.

Nhằm ngăn ngừa đau đầu do lạm dụng thuốc, việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn giản nên được giới hạn 15 ngày mỗi tháng và việc dùng các thuốc giảm đau kết hợp giới hạn là 10 ngày mỗi tháng. 

Thuốc	Liều, mg	Mức độ khuyến cáo	Chú giải
Acetylsalicylic acid (ASA)	1000 (uống)	A	Tác dụng phụ dạ dày ruột
Ibuprofen	200 – 800	A	Tác dụng phụ như ASA
Naproxen	500 – 1000	A	Bao gồm diclofenac – K
Paracetamol	1000 (uống) 1000 (tọa dược)	A	Thận trọng trong suy gan, suy thận
Metamizol	1000 (uống) 1000 (TM)	B B	Nguy cơ mất bạch cầu hạt Nguy cơ hạ huyết áp
Tolfenamic acid	200 (Uống)	B	Tác dụng phụ như ASA

 Các thuốc ức chế COX – 2 có chọn lọc cũng đã được khảo sát trong các thử nghiệm lâm sàng: Celecoxib 100 – 200mg, các thuốc khác; Rofecoxib 25 – 50mg, Rofecoxib không còn lưu hành thị trường nữa, đã cho thấy hiệu quả trong điều trị Migraine cấp.

Các thuốc chống nôn:

     Việc sử dụng các thuốc chống nôn trong các cơn Migraine được khuyến cáo để điều trị buồn nôn và nôn:

Bảng 2: Các thuốc chống nôn được khuyến cáo để điều trị cấp các cơn Migraine.

Thuốc	Liều, mg	K. cáo	Chú giải
Metoclopramide	10 – 20 (uống) 20 (tọa dược) 10 (TM, TB, tiêm dưới daq)	B	Tác dụng phụ: Loạn vận động, chống chỉ định ở trẻ em và thai kỳ, cũng có hiệu quả giảm đau.
Domperidon	20 – 30 (uống)	B	Các tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn Metoclopamide, có thể dùng cho trẻ em.

Triptan (chất đồng vận 5 – HT): Các chất đồng vận thụ thể 5 – HT Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Alotriptan, Eletrip, và Frovatriptan là các thuốc trị Migraine và không nên sử dụng trong các rối loạn đau đầu khác ngoại trừ đau đầu cụm. Các Triptan khác nhau để điều trị Migraine được trình bày trong Bảng 3: Hiệu quả các Triptan đã được chứng minh trong các thử nghiệm lớn đối chứng với các giả dược trong đó các phân tích gộp đã được công bố.

Các Triptan có thể hiệu quả ở bất kỳ thời điểm nào trong suốt hơn 1 cơn Migraine. Tuy nhiên các bằng chứng cho thấy rằng các Triptan được sử dụng càng sớm thì hiệu quả của chúng càng tốt.

Việc sử dụng Triptan thì giới hạn tối đa 9 ngày mỗi tháng theo tiêu chuẩn HIS, trong các nghiên cứu dịch tể học, nguy cơ của mãn tính hóa có thể đáng kể khi dùng Triptan 12 ngày mỗi tháng. Tất cả các Triptan có thể gây ra đau đầu do lạm dụng thuốc. Khoảng 15 – 40% (phụ thuộc trên hiệu quả ban đầu và hiệu quả kéo dài của thuốc, bệnh nhân dùng Triptan đường uống thì bị tái phát. Một liều thứ 2 của Triptan thì hiệu quả trong phần lớn các trường hợp. Nếu liều đầu tiên của Triptan không có hiệu quả, liều thứ 2 thì không có tác dụng.

Bảng 3: Các triptan khác nhau để điều trị cơn Migraine cấp (theo thứ tự thời điểm xuất hiện trên thị trường), không phải tất cả các liều hoặc tất cả các dạng sử dụng thì có sẵn ở tất cả các quốc gia Châu Âu.

Thuốc	Liều, mg	Khuyến cáo	Ghi chú
Sumatriptan	25,50,100 (uống, bao gồm phóng thích nhanh), 25 (tọa dược), 10,20 (xịt mũi) 6 (dd)	A	100mg Sumatriptan được tham khảo đối với tất cả các triptan
Zolmitriptan	2.5,5 (uống bao gồm dạng phân rã) 2.5, 5 (xịt mũi)	A A
Naratriptan	2.5 (Uống)	A	Hiệu quả yếu hơn nhưng kéo dài hơn so với Sumatriptan
Rizatriptan	10 (uống)	A	5 mg khi dùng dạng bao Propranolol
Almtriptan	12.5 (uống)	A	Có khả năng ít tác dụng phụ hơn Sumatriptan
Eletriptan	20,40 (uống)	A	80mg được cho phép nếu 40 mg không hiệu quả
Frovatriptan	2.5 (uống)	A	Hiệu quả yếu hơn nhưng kéo dài hơn Sumatriptan

Các tác dụng phụ thường gặp của Triptan: Các triệu chứng ngực, buồn nôn, nôn, dị cảm ngón chi, mệt mỏi. Các chống chỉ định chung: Tăng huyết áp động mạch (không được điều trị), bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh Raynaud, thai kỳ và cho con bú, dưới 18 tuổi (ngoại trừ Zumatriptan xịt mũi) và tuổi trên 65, suy gan hoặc suy thận nặng.

Các thuốc khác:

Có các bằng chứng nhất định cho thấy rằng sử dụng Acid Valproic tĩnh mạch ở liều 300 – 800mg thì cũng hiệu quả trong điều trị cấp các cơn Migraine và tương tự như vậy đối với 1 nghiên cứu trước đó dùng Flunarizine tĩnh mạch. Tuy nhiên, bằng chứng thì yếu. Tramadol phối hợp với Paracetamol cũng cho thấy hiệu quả trong các cơn Migraine cấp. Tuy nhiên, Opioids chỉ có hiệu quả ít, không có các thử nghiệm đối chứng hiện đại có sẵn đối với các thuốc này; Opioids và thuốc an thần không nên sử dụng trong điều trị cấp Migraine.

Phòng ngừa Migraine:

Các thuốc phòng ngừa Migraine có hiệu quả và dung nạp tốt và có bằng chứng của sự hiệu quả là ức chế kênh calcium, ức chế beta, thuốc chống động kinh, NSAID, các thuốc chống trầm cảm và các thuốc khác. Theo quan điểm của nhóm chuyên gia, điều trị dự phòng Migraine bằng thuốc nên được xem xét và bàn luận với bệnh nhân khi:

Dự phòng Migraine được cho là thành công nếu tần số của các cơn Migraine mỗi tháng giảm đi ít nhất 50% trong vòng 3 tháng. Để đánh giá điều trị, nhật ký Migraine thì rất hữu ích. Các thuốc chọn lựa đầu tiên được khuyến cáo theo sự đồng thuận của nhóm chuyên gia được trình bày trong các bảng sau.

Bảng 4: Các thuốc chọn lựa đầu tiên để điều trị dự phòng Migraine.

Thuốc	Liều, mg	Khuyến cáo
Thuốc chống động kinh Topiramate Valproic acid	25 -100 500 -1800	A A
Ức chế kênh Cacium Flunarizine	5 -10	A
Ức chế beta Metoprolol Propranlol Timolol	50 -200 40 -240	A A A
Frovatriptan	Dùng phòng ngừa ngắn Migraine - kinh nguyệt	A

Bảng 5: Các thuốc được chọn lựa thứ 2 trong dự phòng Migraine

Thuốc	Liều, mg	Khuyến cáo
Amitriptylime	50-150	B
Venlafaxineq	75-150	B
Atenolol, Nadolol
Các triptan: Naratriptan, Nomitriptan	Dùng phòng ngừa ngắn Migraine -kinh nguyệt	B
Naproxen	250 – 500	B

Điều trị Migraine kinh nguyệt: Naproxen sodium (550mg x 2 lần mỗi ngày ) đã cho thấy làm giảm đau bao gồm đau đầu trong hội chứng tiền kinh nguyệt. Naproxen sodium dùng trong vòng 1 tuần trước và 1 tuần sau bắt đầu kinh nguyệt, gây ra ít đau đầu trước kinh nguyệt hơn. Triptan đã được sử dụng như là dự phòng ngắn hạn cho Migraine kinh nguyệt. Đối với Naratriptan (1mg x 2/ngày trong vòng 5 ngày bắt đầu 2 ngày trước khi khởi phát dự đoán của kinh nguyệt) và Frovatriptan (2, 5 x 2) dùng trong 6 ngày trước kinh nguyệt). Liệu pháp thay thế Oestrogen có thể được áp dụng. Chọn lựa đầu tiên đã đạt được đối với Estradiol dùng qua da (không dưới 100ug dùng 6 ngày trước kinh nguyệt dưới dạng gel hoặc miếng dáng).

Migraine thai kỳ: Nếu Migraine xảy ra trong thai kỳ, chỉ có Paracetamol thì được phép trong suốt toàn bộ thai kỳ. Triptan và Ergot alkloids thì chống chỉ định. Đối với dự phòng Migraine, chỉ có Magnesium và Metoprolol thì được khuyến cáo trong suốt thai kỳ (khuyến cáo mức độ B).

Migraine ở trẻ và thanh niên:

Thuốc giảm đau duy nhất có bằng chứng có hiệu quả đối với điều trị Migraine ở thiếu nhi và thanh niên là Ibuprofen 10mg mỗi kg cân nặng cơ thể và Paracetamol 15mg mỗi kg cân nặng cơ thể.

Thuốc chống nôn duy nhất được cho phép sử dụng ở trẻ em đến 12 tuổi là Domperidon.

Sumatriptan xịt mũi 5 -20mg là Triptan duy nhất với các thử nghiệm đối chứng giả dược có kết quả dương tính trong điều trị Migraine cấp trẻ em và thanh niên, liều khuyến cáo cho thanh niên từ 12 tuổi là 10mg. Triptan uống thì không cho thấy hiệu quả có ý nghĩa trong các nghiên cứu đầu tiên đối chứng với giả dược ở thiếu nhi và thanh thiếu niên. Điều này đặc biệt là do đáp ứng với giả dược cao khoảng 50% trong nhóm tuổi này.

Để dự phòng Migraine: Flunarizine 10mg và Propranolol 40 – 80mg mỗi ngày đã cho thấy bằng chứng tốt nhất về hiệu quả ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Gần đây, Topiramate ở liều từ 15 đến 200mg đã cho thấy hiệu quả ở trẻ em cũng như thanh thiếu niên. Các thuốc khác chưa được nghiên cứu hoặc không cho thấy hiệu quả trong các nghiên cứu thích hợp.

ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG

Điều trị:

Giai đoạn cấp: Thuốc giảm đau đơn thuần và NSAIDs hữu dụng cho việc điều trị cấp tính đau đầu căng thẳng. Aspirin là loại thuốc giảm đau thông dụng nhất có tác dụng hơn giả dược và acetaminophen. 

NSAIDs có tác dụng chống viêm, giảm đau và giảm sốt và hấp thụ nhanh khi uống với thời gian tập trung huyết thanh tối đa trong vòng ít hơn 2 giờ:  Ibuprofen 200 - 400mg/ngày, Naproxen 550mg/ngày, Celecoxib 100 - 200 mg/ngày. Các NSAIDs khác như Ketoralac, Diclofenac và Indomethacin có hiệu quả giảm đau đầu, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều.

Điều trị phòng ngừa là điều trị căn bản. Tương tự Migranie mạn tính, liệu pháp hiệu quả được tiếp tục trong 3-6 tháng rồi thử ngưng điều trị. Bảng 3 tóm tắt các thuốc phòng ngừa trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính.

Phòng ngừa bằng thuốc

Amitriptyline: Amitriptyline là thuốc thường dùng, liều thay đổi từ 25 đến 100mg/ngày. Đây là thuốc chống trầm cảm duy nhất đã được chứng minh hiệu quả có ý nghĩa thống kê trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính qua nhiều thử nghiệm. Amitriptyline được ước tính giảm 30% dựa trên một số nghiên cứu.

Nortriptyline: Nortriptyline có nhiều dữ liệu ủng hộ hơn Amitriptyline. BN đau đầu dạng căng thẳng mạn tính không đáp ứng với Amitriptyline được chỉ định dùng Nortriptyline liều lên đến 75mg/ngày.

Protriptyline: protriptyline 20mg mỗi sáng. Ít gây tăng cân hơn so các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác.

Mirtazapine: Mirtazapine 15 -30mg/ngày tác dụng làm giảm diện tích đau đầu dưới đường cong 34% so với giả dược. Nó cũng làm giảm mức thường xuyên, thời gian và mức độ đau có ý nghĩa thống kê so với giả dược. Hiệu quả của Mirtazapine tương tự như Amitriptyline. Thuốc có thể dùng váo lúc trước khi ngủ.

Topiramate; Trong một nghiên cứu mở, Topiramate (liều 25-100mg/ngày) hiệu quả giảm 50% đạt 73% trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính từ tuần 13-24. Mức độ đau đầu trung bình giảm từ 6.13 xuống 2.07 theo thang điểm Visual Analog Scale. Cần những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để xác định vai trò của Topiramate trong điều trị đau đầu dạng căng thẳng mạn tính.

Sodium valproate: Sodium valproate (500mg x 2 lần/ngày) giảm mức thường xuyên đau đầu nhiều hơn giả dược trên bệnh nhân đau đầu dạng căng thẳng mạn tính trong nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng giả dược. Thang điểm Visual Analog Scale không giảm trong nhóm Sodium Valproate.

Gabapentin là thuốc chống động kinh tác dụng giảm đau đầu căng thẳng thường xuyên liểu khởi đẩu 300mg có thề tối đa 1200mg.

Các thuốc dãn cơ: Có nhiều nghiên cứu điều trị đau đầu dạng căng thẳng kết hợp các thuốc dãn cơ làm giảm tần xuất đau đầu cơn và đau đầu liên tục. Triệu chứng căng cơ và đau đẩu giảm rõ rệt nhất là khi ngủ: như Tolperison (Mydocalm), Epireson (Myonal), Baclofene.

Botulinum toxin (BTX) tiêm vào cơ quanh sọ có tác dụng đối với bệnh nhân đau đầu căng cơ trong một nghiên cứu mở và trong 2 nghiên cứu kiểm soát giả dược mù đôi. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơn, Porta và cộng sự nghiên cứu mức an toàn và tác dụng của việc tiêm BTX-A vào cơ quanh sọ khi điều trị đau đầu căng thẳng.     

   Thời gian điều trị kéo dài 3 thàng, có thể ngưng thuốc, thời gian 3 tháng là tối thiểu có thể kéo dài khi các trịệu chứng rối loạn như lo ầu, mất ngủ chưa được kiểm soát.